住院病歷質(zhì)量評定標準（總分100分）
| 項目 | 要求 | 標準分 | 扣分標準 |
| 眉欄 | 首頁有項必填
病歷眉欄各項齊全 病歷在24小時內(nèi)完成（要求注明幾時幾分） |
6 |
漏填一項扣0．2分
漏填一項扣0．2分 超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分 |
| 主
訴 |
簡潔明了，不超過20字
完整：癥狀+（部位）+時間
能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞 |
8 |
冗長，超過20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分 不能產(chǎn)生第一診斷扣4分 以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外） |
|
病
史 |
應(yīng)與主訴緊密結(jié)合
有必要的鑒別診斷資料 反映主要病癥的發(fā)展變化過程 簡要記述入院前的診療過程 重點突出、層次清楚、概念明確 過去史、系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史 |
15 |
與主訴不緊密結(jié)合扣3分
沒有必要的鑒別診斷資料扣2分 不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分 現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分 病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分 缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分 |
| 體
檢 |
生命體征四項齊全
一般情況檢查齊全 各系統(tǒng)檢查齊全
有?？苹蛑攸c檢查 |
10 |
缺一項扣0．5分
缺一項扣0．1分 遺漏一個系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分 遺漏專科或重點檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分 |
|
病
程
錄 |
首次病程錄按時完成（時間記至?xí)r分），重點記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計劃
能反映“三級查房”的情況 疑難危重病倒有討論記錄和上級醫(yī)師查房分析意見 病危病人隨時記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天 住院1～2個月有病情階段小結(jié) 能反映治療方案的變更及療效的確定
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15 |
無首次病程錄扣6分，未按時完成扣2分，未注明時分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計劃各扣2分
不能反映“三級查房”的情況扣4分 疑難危重病例無討論記錄或上級醫(yī)師查房分析意見扣4分 不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分（扣至10分為止） 無病情階段小結(jié)扣2分
治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分 |
| 診
斷 |
確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范
應(yīng)有的檢驗及特殊檢查齊全
|
10 |
診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分
非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分 |
| 治
療 |
合理、正確、及時 |
10 |
治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分 |
| 其
他
記
錄 |
在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)有的各項記錄齊全：
①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄 ②轉(zhuǎn)科、接收記錄 ③會診記錄 ④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄 ⑤出院錄 ⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病理檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論） |
8 |
無門診病歷扣3分
無轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分
無會診記錄扣3分 無特殊治療記錄扣3分 出院病員無出院錄扣5分 無術(shù)前討論記錄扣5分 無術(shù)前小結(jié)扣5分 |
| 其
他
要
求 |
書寫整潔、語句通順、語法正確，簡化字以《簡化字總表》為準
書寫各種記錄均應(yīng)簽全名
病歷按規(guī)定順序排列 |
8
|
字跡潦草、錯別字、涂改、污損、出格、跨行、補貼5處以內(nèi)扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1分、關(guān)鍵字錯誤（如左右相錯）每處扣2分
未采用法定計量單位，每處扣0．2分 粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分，漏貼重要報告扣2分 發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0．5分 |
| 護
理
文
件 |
眉欄有項必填 按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書寫或繪制，點線整齊
藥物過敏試驗有記錄，有轉(zhuǎn)錄 及時整理醫(yī)囑（只允許續(xù)一頁） 應(yīng)有護理常規(guī)、護理等級和治療飲食 臨床護理記錄單應(yīng)記錄完整、及時，并能反映病情變化及治療效果，有簽名 |
10 |
漏填一項扣0．2分 不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書寫或繪制扣1分，點線不整齊每處扣0．1分
無藥物過敏試驗記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁扣0．2分 未及時整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁扣0．5分 無護理常規(guī)、護理等級和治療飲食各扣1分 記錄不完整、不及時各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0．5分． |
住院病因評級標準：
?。?）85分以上為甲級病歷，70～84分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。
?。?）有下列情況之一，即為丙級病歷：①無病程記錄。②手術(shù)病員病歷，無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴重醫(yī)療差錯。
?。?）各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣。
