一、短氣未必都是虛   胸痹半表半里實(shí)

60年代有了心電圖機(jī)，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對(duì)冠心病多有胸悶、胸痛，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識(shí)頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等。冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。胡老認(rèn)為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第2條日：“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！?span style="COLOR: #ff0000">正是說(shuō)冠心病(胸痹心痛)多見(jiàn)邪實(shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辮方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見(jiàn)，今以治驗(yàn)病例分析之。
  
例1：李某，男，67歲，病案號(hào)159790。
  
初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞(愈合期)”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無(wú)效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)(白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治療近月，未見(jiàn)明顯療效。近癥以左胸灼熱痛、氣短，動(dòng)則明顯；時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦。時(shí)頭脹，失眠，大便微干；舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：

柴胡四錢(qián)、黃芩三錢(qián)、枳實(shí)三錢(qián)、大黃二錢(qián)、半夏三錢(qián)、白芍三錢(qián)、生姜三錢(qián)、大棗四枚；桂枝三錢(qián)、茯苓四錢(qián)、桃仁三錢(qián)；生石膏一兩，炙甘草一錢(qián)。

二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢(qián)。

三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來(lái)診。今咳一周而來(lái)診，與半夏厚樸湯加味。

按：本例在前后治療過(guò)程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無(wú)效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí)，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證．故效如桴鼓。類(lèi)似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個(gè)病例，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。

1950年冬，一個(gè)叫做齊興華的東北人，時(shí)年50歲，平時(shí)有心臟病，常心悸、胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時(shí)突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動(dòng)。時(shí)時(shí)哀叫，其妻給服鴉片而不見(jiàn)效。請(qǐng)西醫(yī)馬太夫急診，注射強(qiáng)心劑不效。胡老至，診脈細(xì)弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見(jiàn)怪”。馬大夫乃問(wèn)道：“君何以言不要緊？”胡老答日：“中醫(yī)看脈象尚有神?！瘪R大夫請(qǐng)胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯樱慕g痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時(shí)無(wú)心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見(jiàn)大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無(wú)論是否，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨(dú)具慧眼的。

二、痰飲瘀血阻胸陽(yáng)   祛痰活血理應(yīng)當(dāng)

冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無(wú)力等，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛。但進(jìn)一步分析，這種陽(yáng)虛是標(biāo)，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽(yáng)被阻使陽(yáng)氣失運(yùn)，即這種冠心病也是邪實(shí)之證。胡老也常治療這類(lèi)病證。

例2：安某，女，74歲，病案號(hào)162346。
  
初診日期．1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛；每發(fā)作則不能平臥、呼吸困難；經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等。大汗出，口干不思飲，大便干；舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽(yáng)，祛瘀通脈。與瓜蔞薤白半夏湯加味：

瓜萎一兩半，薤白九錢(qián)，半夏二兩半，白酒二兩；桂枝三錢(qián)，白芍四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，陳皮一兩。

結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓四錢(qián)，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休。仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。

按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥。但例1標(biāo)熱明顯，而本例標(biāo)寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開(kāi)胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無(wú)阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及．陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者。責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！本褪钦f(shuō)上焦陽(yáng)虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說(shuō)明中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到這一病因病理，也進(jìn)一步說(shuō)明冠心病以邪實(shí)多見(jiàn)。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點(diǎn)。

三、房室傳導(dǎo)有阻滯   活血祛瘀可調(diào)理

一般而論，脈結(jié)代見(jiàn)于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。
  
例3：朱某，男，48歲，病案號(hào)134621。
  
初診日期1964年8月12日：近半年來(lái)心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無(wú)效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房宣傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損。現(xiàn)在癥狀：心慌，失眠，納差；胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木；口苦澀，小便黃，大便干；舌苔白膩，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：

柴胡四錢(qián)、黃芩三錢(qián)、枳實(shí)三錢(qián)、大黃二錢(qián)、半夏三錢(qián)、白芍三錢(qián)、大棗四枚、生姜三錢(qián)；桂枝三錢(qián)、茯苓三錢(qián)、桃仁三錢(qián)，紅花二錢(qián)；生龍骨五錢(qián)、生牡蠣五錢(qián)。

結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢(qián)。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。

按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細(xì)審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無(wú)可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽(yáng)陽(yáng)明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對(duì)證，不久均安。

四、痰飲停久致心衰 溫陽(yáng)利水本應(yīng)該
  
長(zhǎng)期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時(shí)，也要據(jù)證用補(bǔ)，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。《金匱要略?胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！焙献⒔獾溃骸靶南缕?，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿(mǎn)悶也。脅下逆搶心，謂自覺(jué)有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿(mǎn)，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿(mǎn)的類(lèi)似證候，但虛實(shí)不同耳?！笨梢?jiàn)胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時(shí)也用溫補(bǔ)中氣之法，而同時(shí)仍要去除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證侯。

例4：賀某，男，62歲。
  
初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿(mǎn)2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來(lái)胸悶、心悸加重，動(dòng)則喘滿(mǎn)，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見(jiàn)明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶、心悸、頭暈、氣短；心下痞滿(mǎn)，口唇紫紺，口干；大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯；舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：

木防己四錢(qián)，桂枝三錢(qián)，黨參六錢(qián)，茯苓六錢(qián)，芒硝四錢(qián)(分二次)。

結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿(mǎn)、心下痞滿(mǎn)明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩，服六劑，浮腫已。胸悶、心悸各癥亦不明顯。

按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見(jiàn)胸悶、喘滿(mǎn)、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見(jiàn)雙下肢浮腫。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然；但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時(shí)又有心下痞滿(mǎn)、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君。以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿(mǎn)，標(biāo)本兼治，故見(jiàn)效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。