美國屬于世界富裕國家前列。2008年美國在醫(yī)療保健上花費了$2.4萬億，人均$7900，占GDP 17%。這幾乎是世界最富裕的國家，30個經(jīng)合會組織國(Organisation for economic Co-operation and Development (OECD))成員人均數(shù)字的一倍。在美國，醫(yī)療保險費用通貨膨脹率以比總體經(jīng)濟通貨膨脹率高一倍的速度連年增長，給為職工購買醫(yī)療保險的企業(yè)，特別是小企業(yè)，套上了致命的枷鎖。到2008年，美國雇主為職工購買的年度醫(yī)療保險費，對于一家四口，是$12,700。對個人，$4,700。這里面，職工平均貢獻 12%。而美國家庭在醫(yī)療費用上的總開支(刨去雇主為他們付的部分) 超過 $2,000/年。根據(jù)Kaiser Family Foundation and the Health Research and Educational Trust估計，自1999年以來醫(yī)療開支的增長比職工工資增長快四倍。如果不采取非常激烈的改革，雇主的醫(yī)療開支從今年開始可能把利潤增長吃掉。更為要命的是，據(jù)美國國家健康醫(yī)療聯(lián)合會(National Coalition on Health Care) 估計，到2017年，健保費用將增加到 $4.3萬億，占據(jù)GDP 20%。美國健康支出是它的國防支出的 4.3倍。作為對比，2008年其它富裕國家花費在醫(yī)療費上數(shù)字是： 瑞士占GDP 10.9%，德國10.7%，加拿大9.7%，法國9.5%。

　　如此天文數(shù)字的錢投入到醫(yī)療保健中，美國的幾乎所有健康指標，嬰兒死亡率，人均預期壽命，心臟病犯者生存率，卻都比OECD國家平均值低(數(shù)據(jù)來源于OECD data base)。并且美國還是世界最富裕國家中唯一保有大量醫(yī)療保險不覆蓋的國家，目前大約近五千萬人沒有健康保險。這個數(shù)字對于如此富裕國家簡直就是一個恥辱數(shù)字。這些人家要是有人生大病就可能面臨家庭破產(chǎn)或者拖著不治，聽天由命的的結(jié)局。

　　最近哈佛大學研究人員一項研究顯示，申請破產(chǎn)的美國人，平均在醫(yī)療上的欠債 $12,000。 然而他們中68%實際上是有醫(yī)療保險的。研究顯示，50%的破產(chǎn)原因至少部分歸咎于醫(yī)療費用太高。美國每30秒就有一個人因為嚴重疾病而陷入經(jīng)濟破產(chǎn)。最近調(diào)查顯示，25%人說他們的住房問題來源于醫(yī)療欠債。這使得他們要不不能支付房貸或房租，或者因為信用變壞而不能支付。最近一項研究也表明，美國其實比它的富裕的同伴每年多化了$4800億在醫(yī)療上。大多數(shù)額外花費是化在管理費上(administrative costs)，以及由于醫(yī)療效果的不好產(chǎn)生。美國人均多花費在醫(yī)療管理上的錢是其它富裕國家的6倍。

　　政府和所有政治家都同意美國醫(yī)療開銷必須大幅度削減。美國的醫(yī)療體系不改革，不采取激烈形式改革，將拖垮這個國家的經(jīng)濟，最終使得這個體系自身無法維持下去。為老年人和殘疾人的 Medicare 到2019年將破產(chǎn)就是一個警告。在競選總統(tǒng)過程中，奧巴馬對進行醫(yī)療改革的承諾是其最大的承諾。他既然當選，說明大多數(shù)選民同意并授權(quán)他這樣做。國會被民主黨占據(jù)多數(shù)，甚至大多數(shù)的事實也說明這點。但是怎樣改革？決非容易之事。它牽涉到各種人的厲害關(guān)系。由于詳細提案并沒有見到，奧巴馬總統(tǒng)又要求今年一定要通過改革方案，可以想見，今夏和秋必然是對這個問題和方案激烈討論，辯論的時刻。雖然許多人支持奧巴馬，同樣有許多人反對他。但是，他畢竟是在職總統(tǒng)，他下決心要做成的事情又有占據(jù)國會大多數(shù)的民主黨作后盾，大概你不想他成功也不可能。承認必須改革并且參加到討論辯論中來才是最明智的做法。

　　(1) 醫(yī)療改革的第一個問題是要不要給這近五千萬沒有醫(yī)療保險的人某種保險，怎樣給法？美國要不要搞一個全民強制性醫(yī)療保險，像強制性汽車保險一樣？其實，在麻薩諸塞就是這樣實行的。在一些國家，比如荷蘭，以色列，新加坡都是這樣。所有正在形成的向國會提交的建議至少部分包含了這種意思，某種程度上的強迫保險。奧巴馬在競選時是反對強制性全民醫(yī)療保險的，但是由于他沒有提出更為有效的方案，他可能被迫吞下這種東西。

　　如果實行全民保險，費用從何而來？這在未來十年中將要花費$1.2 到 $1.6萬億。白宮希望把這個預期數(shù)字變小和通過各種節(jié)約和加稅的辦法來彌補這個洞。顯然人們立即能想到的一個來源是，不給職工買醫(yī)療保險的雇主必須承擔一部分。另外，現(xiàn)在得到了雇主購買的醫(yī)療保險的人雖然生怕沒有保險的人會占他們稅收的便宜，但是他們可能忘了一件事：他們自己的醫(yī)療保險實際也占了政府應(yīng)得稅收的一些便宜。因為，各私人雇主為職工購買醫(yī)療保險這部分錢是所謂 Tax-deductible 的，它使得政府每年至少少收了$2,500億稅收。但是，沒有醫(yī)療保險的人當然沒有得到這個好處。這就使得政府補貼一部分錢看上去有點道理 - 利益均占嘛。最近國會財經(jīng)小組說了，通過節(jié)約和合理調(diào)節(jié)，它10年能拿出$1萬億作為啟動費而不需要額外加稅。最近醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)同意10年中總共為老人醫(yī)保的處方藥降價 $800億，也是喜人的進展。

　　(2) 光使沒有保險的人得到保險，不但遠遠沒有解決美國醫(yī)療體系的問題，還給它增加了更多新問題。所以，將醫(yī)療費用合理地降下來才是對問題的根本解決。

　　為什么美國人花費了比其它富裕國家多一倍的錢，效果卻不好？根本原因是美國人要求醫(yī)療服務(wù)的“自由”。他們熱衷于自己選擇醫(yī)生，醫(yī)院。雖然美國醫(yī)藥是分開的，但是醫(yī)生卻可以通過多開處方，多開檢查和治療項目而實際多收費用。美國醫(yī)生不是工資制。這樣，許多不必要的和效果不好的醫(yī)學處理不但不能“懲罰”醫(yī)生，反而使得他們有更多收入。一個例子，medicare 的30%錢其實是化在老人生命的最后一年。顯然，這30%花銷沒有能夠延長他們的壽命，但是付出太大。

　　打一個比方，美國人的醫(yī)療體系有點像吃“自助餐”方式。吃起來非常自由，感覺很好，但是，卻不但對身體不好，其實可能有害。

　　那么這次醫(yī)療改革是不是要改變這種狀態(tài)？比如，醫(yī)生實行工資制，看病開處方，治療方案需要受到政府“指導”和允許？不準自己選醫(yī)生，醫(yī)院？給保險公司設(shè)定限價，等等？不是。奧巴馬明確說了不是這樣。因為這些都是美國醫(yī)療體系過去一直遵循的辦法，推倒重來不但不可能，還會對經(jīng)濟產(chǎn)生極大沖擊，無法承受?，F(xiàn)在我所聽到的原則性方案是將花費和效果聯(lián)系起來，從原則上對治療方案給予一定指導，等比較含糊的說法。比較明確的是，政府辦的醫(yī)療保險除了給政府雇員，medicare， medicaid 外，對雇主不提供保險者，失業(yè)者，社會沒有保險的散戶開放。由于政府經(jīng)營的醫(yī)療保險不為營利，它就有降低保險價格的極為有利條件。這樣，私人醫(yī)療保險公司就必須為降低成本下大功夫。比如降低管理成本，不能賺黑心錢(奧巴馬的話) - 利潤不能過大，提供盡量多的靈活的適應(yīng)不同消費者要求的保險品種，等等，才能和政府競爭，生存下來。這樣，美國醫(yī)療費用才能有望整體大幅度降低。

　　當然，事情不會一帆風順。私人保險業(yè)者擔心不可能和政府主持的保險競爭，他們認為，政府辦的保險實際上是“壟斷”巨頭，政策又是它制定，怎么競爭得過？倒可能會消失掉。奧巴馬說不會。政府保險不會接收現(xiàn)在已經(jīng)給職工買保險的企業(yè)員工加入。醫(yī)生則擔心會不會增加工作時間，收入反會減少？醫(yī)學院學生擔心自己為學醫(yī)付出的$30萬，到頭來欠賬都還不了？消費者擔心會不會沒有足夠的醫(yī)生？會不會自己親人或自己本人在病得非常厲害，醫(yī)生想用非常規(guī)辦法搶救，但是medicare 或其它保險不予支付怎么辦？……在ABC電視臺主持的各行各業(yè)160人向總統(tǒng)提醫(yī)療改革問題時甚至有人問總統(tǒng)，你的夫人孩子或親人得了大病，醫(yī)生希望給予的治療的方法保險不支付，你怎么辦？他的回答是，我會盡一切力量救他們。但是，說起來容易，他是總統(tǒng)。普通老百姓沒有錢怎么辦？所有那160人都支持醫(yī)療要改革(全部舉了手)，但是各有各的顧慮。奧巴馬說過，“每個人都要為改革作出犧牲”，如何“犧牲”——擺得平嗎？

　　讓我們拭目以待。