保險(xiǎn)業(yè)常用名詞

Ambulatory Surgery （門診手術(shù)）：

不需留院的手術(shù)。此類手術(shù)可在醫(yī)院或注冊手術(shù)中心進(jìn)行。門診手術(shù)亦作「Outpatient Surgery」。

Ambulatory Services （門診服務(wù)）：

為可行走及不用臥床的會員病人所提供的服務(wù)。一般指同日診治或門診手術(shù)。

Appeals (上訴)：

會員要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重新考慮已否決的費(fèi)用申報(bào)許可或決定的一項(xiàng)程序。

Authorization （核淮）：

見「事前核準(zhǔn)」（Pre-Authorization）。亦稱 「事前授權(quán)」（Precertification）。

Benefit （福利）：

根據(jù)醫(yī)療福利計(jì)劃條款，支付承保服務(wù)的費(fèi)用。有關(guān)費(fèi)用可能支付予保險(xiǎn)受益人，或以其名義支付予醫(yī)療護(hù)理提供者。

Benefit Period （福利期）：

支付福利的最長期限。

Brand Name Drug （原廠藥）：

只由制造商供應(yīng)的專利處方藥物。

Certification （核淮證明）：

亦作PreCert.，或「事前授權(quán)」（Precertification）。一項(xiàng)醫(yī)療福利計(jì)劃的規(guī)定條文，會員在接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)前，需由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或HMO（管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）批準(zhǔn)。

Claim （索賠）：

索取支付承保福利或服務(wù)的費(fèi)用。

COBRA:

Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 是一項(xiàng)聯(lián)邦法例，要求擁有員工人數(shù)20人或以上的雇主繼續(xù)為合資格，但在某些情況下失去團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的員工（及其受益人） 提供醫(yī)療保險(xiǎn)福利。

Coinsurance (共同保險(xiǎn))：

指會員在支付自付扣除金后，需按固定的百分比率，自付一部份醫(yī)療費(fèi)用。例如，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)80%的認(rèn)可支付額，余下的20%則由會員支付，該20%的金額即為「共同保險(xiǎn)金」。

Coinsurance Maximum （最高共同保險(xiǎn)費(fèi)）：

指會員全年需付的自付扣除金及共同保險(xiǎn)金的總額。共同保險(xiǎn)金由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或HMO（管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）訂定，不包括定期保險(xiǎn)費(fèi)用。

Copayment （定額手續(xù)費(fèi)或簡稱Copay）：

會員每次接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)后須支付給網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理提供者的定額費(fèi)用。定額手續(xù)費(fèi)金額可因團(tuán)體或服務(wù)而異。

Covered Services （承保服務(wù)）：

根據(jù)醫(yī)療福利計(jì)劃，會員所接受而由計(jì)劃支付費(fèi)用的醫(yī)院、醫(yī)療及其他健康護(hù)理等的服務(wù)。

Deductible （自付扣除金）：

指在每歷年（或合約年度），保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為會員支付福利承保費(fèi)用前，會員必須支付合資格福利的金額。一般應(yīng)用于網(wǎng)絡(luò)外服務(wù)，但亦適用于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的某些計(jì)劃中的服務(wù)。

Dependent（受供養(yǎng)者）：

投保人以外獲醫(yī)療福利計(jì)劃承保的人士（配偶、子女或未婚子女）。不包括受投保人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的親屬，如姨母、叔伯、父親、母親及祖父母。亦作 「會員」（Member） 「受益人」（Beneficiary） 。

Drug Formulary (處方藥物表)：

由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥劑師及醫(yī)生，共同劃定的藥劑產(chǎn)品列表，藉以在不影響素質(zhì)的情況下，增加處方配藥的效益。

Durable Medical Equipment (DME/長期使用的醫(yī)療器材）：

可循環(huán)使用、有醫(yī)療上需要，用作維持身體功能的醫(yī)療器材。DME需持續(xù)使用，非為個人舒適或方便而設(shè)。例子包括：用作氧氣治療的空氣壓縮機(jī)、助行架、姿勢引流版。亦作 「醫(yī)療器材」（Medical Equipment）。nt）。

Effective Date （生效日期）：

醫(yī)療福利計(jì)劃的承保于零時1分生效的日期。

Emergency Care （急診護(hù)理）：

為患上嚴(yán)重或可致命病患的會員所提供的實(shí)時護(hù)理服務(wù)。有關(guān) 「急診情況」之詳細(xì)范疇，請參考會員醫(yī)療福利計(jì)劃。

Enrollee （參加計(jì)劃人）：

加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃及承保的人士。亦作 「會員」（Member） 。

Expiration Date （截止日期）：

根據(jù)保單或HMO「管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)」合約的承保終止日期。

Generic Drug （副廠藥）：

成份與原廠藥的藥劑相同的藥物。經(jīng)「食品及藥物管理局」（FDA）的檢定，副廠藥在安全、純凈、效能及功效的水平與原廠藥相同。

Health Maintenance Organization (HMO/管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）:

醫(yī)療福利計(jì)劃的其中一類，會員需于與「管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)」合約的醫(yī)療護(hù)理提供者處接受的醫(yī)療服務(wù)。

Home Health Care （居家護(hù)理）：

為只可留在家中的會員提供居家護(hù)理服務(wù)。該服務(wù)為需要護(hù)理或物理治療、醫(yī)療物品供應(yīng)和特別門診服務(wù)，否則需要住院的會員而提供，包括耆老、殘障、患病或療養(yǎng)中的會員。

Indemnity（賠償）：

一項(xiàng)傳統(tǒng)的醫(yī)療福利計(jì)劃，根據(jù)會員遞交的賬單，退還會員醫(yī)療服務(wù)上的開支。亦作「按服務(wù)收費(fèi)」計(jì)劃（fee-for-service）。一般不會有指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，除非所選計(jì)劃屬Preferred Provider Network plan (PPO)。

In-Network （網(wǎng)絡(luò)內(nèi)）：

指接受由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理提供者所提供之服務(wù)。很多福利計(jì)劃鼓勵會員使用有合約的醫(yī)療護(hù)理提供者（網(wǎng)絡(luò)內(nèi)），從而讓會員減省自付（Out-of-Pocket）的開支。

Inpatient （住院護(hù)理）：

會員住在醫(yī)院中的服務(wù)。住院指留院24小時或以上。

Managed Care （管理式醫(yī)療護(hù)理）：

指任何形式需使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)簽有合約醫(yī)療護(hù)理提供者的醫(yī)療福利計(jì)劃，且使用某些服務(wù)則有可能需獲事前核淮。

Medically Necessary （有醫(yī)療需要的）：

評估醫(yī)療服務(wù)以確定其在醫(yī)學(xué)上為恰當(dāng)、與診斷一致、合符成本效益，及在醫(yī)療界內(nèi)可被接納為標(biāo)準(zhǔn)謢理。

Member （會員）：

已獲醫(yī)療福利計(jì)劃承保的人士。亦作參加計(jì)劃人（Enrollee）或受益人（Beneficiary）。

Network (網(wǎng)絡(luò))：

與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽有合約，以合約價格為會員提供醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)生、診所、醫(yī)院，及其他醫(yī)療護(hù)理提供者。

Non-Participating Provider （非合約醫(yī)療護(hù)理提供者）：

指沒有與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)療護(hù)理提供者。亦可指網(wǎng)絡(luò)外、沒有簽約，或非伙伴的醫(yī)療護(hù)理提供者。

Out-of-Network （網(wǎng)絡(luò)外）：

指 沒有與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)療護(hù)理提供者。HMO（管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)） 計(jì)劃的會員一般不可享用網(wǎng)絡(luò)以外的服務(wù)，惟在緊急情況下例外。Preferred Provider Organizations (PPO) 及 Point-of-Service （POS，包括 HMO/POS）計(jì)劃的會員可使用網(wǎng)絡(luò)以外的服務(wù)，但需繳付額外費(fèi)用。

Out-of-Pocket Maximum （自付最高金額）：

指一個醫(yī)療福利計(jì)劃內(nèi)會員需支付費(fèi)用的上限。該最高金額為所有自付扣除金、定額手續(xù)費(fèi)及共同保險(xiǎn)金的總和，并不包括會員應(yīng)繳付超過C&R （R&C 或 UCR）的金額。

Outpatient （門診服務(wù)）：

指會員從醫(yī)院、醫(yī)生醫(yī)務(wù)所及其他醫(yī)療設(shè)施所接受但沒有留院過夜的謢理服務(wù)。「急診」（ambulatory） 一詞通常形容門診護(hù)理。

Outpatient Surgery （門診手術(shù)）：

指不用在醫(yī)院或門診手術(shù)設(shè)施留院過夜而進(jìn)行的手術(shù)。有關(guān)手術(shù)可在醫(yī)院、手術(shù)中心，或醫(yī)生醫(yī)務(wù)所進(jìn)行。亦作 「急診手術(shù)」 。

Participating Provider （合約醫(yī)療護(hù)理提供者）：

與管理式健保機(jī)構(gòu)簽定合約的注冊醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)提供者，訂明為該計(jì)劃會員提供承保服務(wù)及醫(yī)療供應(yīng)。

Plan Benefit Maximum （福利最高承保額）：

保險(xiǎn)計(jì)劃承保某項(xiàng)福利之上限金額。例如，承保不育的最高額為$10,000。

Point of Service (POS) 計(jì)劃：

一項(xiàng)醫(yī)療福利計(jì)劃，會員可接受由網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療護(hù)理提供者所提供之護(hù)理服務(wù)，但需自付較高費(fèi)用。

Preauthorization (事前核淮)：

在提供住院及非緊急門診服務(wù)前，根據(jù)醫(yī)療需要及合適程度所作的一個事前覆檢及評估程序。。

Preventive Care （預(yù)防保健護(hù)理）：

一項(xiàng)基本的醫(yī)療服務(wù)，著重于預(yù)防、提早檢查及治理，如例行身體檢查及疫苗注射。

PreCertification (事前授權(quán))：

：（亦作precert） 指在接受某類醫(yī)療或手術(shù)服務(wù)前，會員需向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索取批準(zhǔn)的一個程序。此程序涉及選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理。未能獲取「事前授權(quán)」的醫(yī)療護(hù)理提供者或會員通常會導(dǎo)致罰款。

Pre-Existing Condition （已存在的醫(yī)療狀況）：

指 在承保計(jì)劃生效前六個月，已顯現(xiàn)的病患或創(chuàng)傷；及在承保計(jì)劃生效前六個月，已正接受由醫(yī)療護(hù)理提供者所提供或建議的治療；或以一個普通而謹(jǐn)慎的人士而言亦 會在其保單生效前六個月，接受醫(yī)療建議、謢理或治療。在保單生效日懷孕亦屬于「已存在的醫(yī)療狀況」。懷孕所引致的并發(fā)癥則不屬已存在的醫(yī)療狀況，亦不受 「已存的醫(yī)療狀況」所限制。

Preferred Provider Organization (PPO/優(yōu)惠醫(yī)療護(hù)理提供者機(jī)構(gòu))：

一 項(xiàng)醫(yī)療福利計(jì)劃，為鼓勵會員使用指定「優(yōu)惠醫(yī)療謢理提供者」（Preferred Providers）而設(shè)計(jì)。會員亦可同時可享受很多由其他醫(yī)療護(hù)理提供者所提供的承保服務(wù)。屬于PPO類別但規(guī)定使用主診醫(yī)生服務(wù)的計(jì)劃可稱為 「Point-of-service（POS） 計(jì)劃」。

Prescription （處方配藥單）：

指由注冊醫(yī)療人員以書面發(fā)出的配藥單或重配藥單，用于配取只由藥房供應(yīng)之藥物（零售或郵購）。

Primary Care Physician （主治醫(yī)生）：

由會員挑選，遇任何疾病時，第一個往看診的醫(yī)生。主治醫(yī)生為會員的日常指定醫(yī)生，并統(tǒng)籌會員的其他醫(yī)療護(hù)理需要，如?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)介或住院護(hù)理。

Prior Authorization （預(yù)先核淮）：

指在接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或藥物治療前，會員需預(yù)先獲得承保批準(zhǔn)的一個程序。亦作「事前核淮」。

Provider （醫(yī)療護(hù)理提供者）：

提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的注冊醫(yī)療護(hù)理設(shè)施、計(jì)劃、代理公司、醫(yī)生或醫(yī)護(hù)專家。

Provider Network （醫(yī)療護(hù)理提供者網(wǎng)絡(luò)）：

與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽有合約，為其會員提供服務(wù)的一眾醫(yī)療護(hù)理提供者。在「按服務(wù)收費(fèi)」或非網(wǎng)絡(luò)健保計(jì)劃的情況下，「醫(yī)療護(hù)理提供者網(wǎng)絡(luò)」一般指提供承保服務(wù)的所有注冊醫(yī)療護(hù)理提供者。

Referral （轉(zhuǎn)介）：

指由醫(yī)生發(fā)出的書面轉(zhuǎn)介書，建議會員接受某?？漆t(yī)生的診治或使用某醫(yī)療設(shè)施

Service Area （承保范圍）：

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)透過由醫(yī)療護(hù)理提供者組成的網(wǎng)絡(luò)，提供承保醫(yī)療護(hù)理的地區(qū)。。

Subscriber （投保人）：

指負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)，或其受聘狀況為申請加入HMO（管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）或其他醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的基本合資格人士?！竿侗Ｈ恕箍蓪⑹芄B(yǎng)者加入家庭承保的一份子。

Urgent Care （緊急護(hù)理）：

對非致命，但不可耽誤，需實(shí)時門診治理的突發(fā)病或傷勢進(jìn)行護(hù)理。緊急情況需立刻治療，以防病情惡化，及避免不必要的苦痛及劇痛。