預(yù)防血栓栓塞是房顫治療的重要終點(diǎn)之一，栓塞的危險(xiǎn)與潛在心臟病及性質(zhì)有關(guān)。Framingham 研究非風(fēng)濕性心臟病房顫血栓危險(xiǎn)是對(duì)照組的5.6倍，而風(fēng)心病房顫血栓危險(xiǎn)則為17.6倍。近年來(lái)在一級(jí)預(yù)防房顫血栓栓塞事件的發(fā)生方面進(jìn)行了大規(guī)模試驗(yàn) ，顯示華法令將腦血管意外發(fā)生率從12%降至4%。當(dāng)INR>4時(shí)華法令可增加出血的危險(xiǎn)，INR為2-3時(shí)抗凝有效，不增大出血的危險(xiǎn)，研究亦顯示華法令可降低死亡率。已經(jīng)有數(shù)個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比華法令與阿司匹林抗凝效果。小劑量（75mg/日）阿司匹林并不比安慰劑好，而在房顫中風(fēng)預(yù)防試驗(yàn)中，阿司匹林劑量較大（325mg/日），則獲一定的益處。

房顫的轉(zhuǎn)復(fù)

    藥物轉(zhuǎn)復(fù) 新近出現(xiàn)的房顫，持續(xù)時(shí)間若小于48小時(shí)，數(shù)種抗心律失常藥均可用于轉(zhuǎn)復(fù)。由于房顫并非致命性心律紊亂，故任何一種處理方法必須安全、無(wú)副作用。

    ⒈照研究顯示地高辛并不比安慰劑好，它一貫被認(rèn)為有助于房顫的轉(zhuǎn)律可能是通過(guò)其正性肌力作用改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)間接起到轉(zhuǎn)復(fù)效果，并非直接電生理效應(yīng)。

    ⒉開放性及安慰劑對(duì)照研究顯示靜脈氟卡胺、心律平可使81%病人房顫轉(zhuǎn)為竇性心律。已證實(shí)口服氟卡胺及心律平可用于急性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)及長(zhǎng)期治療。在安慰劑對(duì)照研究中口服單劑負(fù)荷量心律平600mg，3小時(shí)后50%轉(zhuǎn)律，8小時(shí)后70-80%復(fù)律。 Ic類藥物不宜用于心衰、低射血分?jǐn)?shù)及有傳導(dǎo)障礙患者。

    ⒊最近研究顯示每日口服胺碘酮600mg可使20%曾轉(zhuǎn)復(fù)失敗或交替用過(guò)數(shù)種藥物的病人轉(zhuǎn)復(fù)成功，無(wú)明顯副反應(yīng)。靜注胺碘酮用于治療急性房顫，據(jù)報(bào)道有效率為25-83%，常用于急性心梗或Ic類藥物反指征患者。Ibutilide 是一種III類抗心律失常藥，用于靜注終止房顫，已在美國(guó)獲得使用。 Dofetilide與Ibutilide是同一類藥物，終止房顫亦有明顯效果，用于心衰、收縮功能減退、心梗后高危病人，并不影響死亡率。應(yīng)用III類抗心律失常藥物有致尖端扭轉(zhuǎn)室速的潛在危險(xiǎn)。4. 心臟手術(shù)后并發(fā)房顫較常見(jiàn)，但有自限性傾向。鈣離子拮抗劑與β受體阻斷劑已用于外科術(shù)后房顫治療，其效果有待進(jìn)一步證實(shí)。若房顫繼發(fā)于甲亢，轉(zhuǎn)律應(yīng)在甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行。

    電轉(zhuǎn)復(fù) 當(dāng)房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)律失敗或持續(xù)性發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)時(shí)用電轉(zhuǎn)。經(jīng)胸體外直流電復(fù)律是慢性房顫轉(zhuǎn)律方法，一次或有時(shí)數(shù)次電擊才成功。技術(shù)方面值得注意的內(nèi)容包括電極大小、電極位置、經(jīng)胸阻抗、輸出波形及能量?jī)?chǔ)存（50-400J）。主張開始能量為200J，75%或更多病人房顫可轉(zhuǎn)復(fù)成功，如果200J轉(zhuǎn)復(fù)不成功，則需采用更高能量（360J）。放電需與適當(dāng)R波同步，這樣可避免電擊誘發(fā)的室顫。

對(duì)房顫持續(xù)48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間病人，主張?jiān)谵D(zhuǎn)復(fù)前3周及轉(zhuǎn)復(fù)后1月接受口服抗凝藥物治療。

房顫心室率的控制

    藥物治療方法

        1.洋地黃類藥物：因延緩房室傳導(dǎo)、增加不應(yīng)期而減慢心室率。同時(shí)也縮短心房不應(yīng)期使心房率增快，增加隱匿傳導(dǎo)使心室率減慢。與其它藥相比，洋地黃有一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是能改善患者心功能。

        2. β 受體阻滯劑：延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間。靜脈給藥能快速減慢心室率，但由于負(fù)性肌力作用不適用于有明顯心功能不全和器質(zhì)性心臟病患者?？诜盟幠軠p慢心室率，因此能明顯地提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，既使心功能不全的患者，口服用藥也能改善患者的生活質(zhì)量。

        3.鈣拮抗劑：維拉帕米和地爾硫桌能延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間。靜脈給藥能快速地減慢心室率，有一定的負(fù)性肌力作用但可被血管擴(kuò)張作用抵消。其他藥物，如索他洛爾和胺碘酮可用來(lái)控制慢性房顫的心室率。索他洛爾本身并不延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，其減慢心室率作用與該藥β受體阻滯效應(yīng)有關(guān)。胺碘酮可控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫的心室率，其機(jī)制是能延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，因副作用限制，不宜長(zhǎng)期給藥。

射頻消融治療方法

        1. 射頻消融阻斷房室傳導(dǎo)。

        2. 房室結(jié)改良術(shù)。

 特殊裝置的使用

    心房起搏治療和預(yù)防心房顫動(dòng) ①單部位心房起搏：?jiǎn)尾课恍姆科鸩奈恢每稍谟倚亩?、高位右房、右?cè)房間隔、界及、冠狀靜脈竇開口附近等部位。②多部位心房起搏：分為雙房同步或右房多部位起搏兩種。前者在原右房起搏的基礎(chǔ)上，將特殊的冠狀靜脈竇導(dǎo)線放置在冠狀靜脈竇內(nèi)進(jìn)行左、右心房同步起搏。后者將另一根電極放在右房間隔、界X或冠狀靜脈竇開口的下方。高右房起搏可將房顫復(fù)發(fā)率減少到9-16%，而對(duì)照組VVI起搏房顫復(fù)發(fā)率為32-69%。右房多部位起搏時(shí)，有報(bào)道 80%的患者可維持竇性心律。目前認(rèn)為心房起搏治療是補(bǔ)償性治療，是配合藥物治療的輔助手段，不是一種替代藥物治療的方法。

    植入性心房除顫器治療心房顫動(dòng)(IAD)用一條帶有除顫弧的除顫電極以主動(dòng)方式固定于心房，另一條帶除顫弧的除顫電極以被動(dòng)方式固定于冠狀靜脈竇。心房感知和除顫在右房和冠狀竇電極之間進(jìn)行。一條標(biāo)準(zhǔn)的雙極心室電極導(dǎo)線用于心內(nèi)電圖R波的同步化和右室起搏。IAD可記錄和檢測(cè)心房?jī)?nèi)電圖和心電圖，用以檢測(cè)房顫和R波的同步感知。除顫器與導(dǎo)線相連植入患者胸前區(qū)，方法與普通起搏器一樣。有報(bào)道IAD轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率達(dá)93.4%,平均每次房顫發(fā)作需1-2次電擊,電能約為4.6J。因費(fèi)用問(wèn)題目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少。

射頻消融治療房顫

    射頻消融阻斷房室傳導(dǎo) 該技術(shù)為將大頭導(dǎo)管送到房室結(jié)位置記錄到希氏束電位，放電能量30-50W或60-70℃，持續(xù)60s,絕大多數(shù)患者能1次將房室傳導(dǎo)阻斷，隨后安裝DDD起搏器。無(wú)論是持續(xù)性和陣發(fā)性的房顫，如果藥物控制不好，射頻消融阻斷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)均可給患者帶來(lái)好處：（1）射頻消融術(shù)后急性和慢性的血流動(dòng)力學(xué)狀況均明顯改善。射血分?jǐn)?shù)從27%增加到45%，隨訪患者心力衰竭發(fā)作的機(jī)會(huì)減少5上；（2）患者心悸癥狀可消失；（3）不再需要控制心室率的藥物；（4）改善患者的生活質(zhì)量。

    房室結(jié)改良術(shù) 房室結(jié)改良術(shù)是通過(guò)射頻消融方法改變房室結(jié)的傳導(dǎo)特征，使房顫時(shí)心室率不至過(guò)快但又不造成房室完全阻滯。具體方法相當(dāng)于消融房室結(jié)雙徑路中的慢徑。消融終點(diǎn)是心房起搏文氏點(diǎn)提前到120次/min。

    射頻消融治療陣發(fā)性房顫  1994年法國(guó)Haissaguerre 醫(yī)生提出了局灶性房顫的概念。目前尚無(wú)嚴(yán)格定義，一般指房顫由心房?jī)?nèi)一個(gè)或多個(gè)固定發(fā)生的房早觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)。這種房性早搏70%來(lái)自左上肺靜脈和右上肺靜脈。其次分別為左下肺靜脈，右下肺靜脈、右房界嵴、右房間隔和冠狀竇口附近。在肺靜脈內(nèi)可標(biāo)側(cè)到高尖的肺靜脈電位（PVP），竇律時(shí)低鈍的心房電位（aP）在前，PVP在后；房早時(shí)PVP在前，aP在后。消融時(shí)以大頭導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到較體表P波最為提前的PVP電位，設(shè)溫度60℃進(jìn)行消融。目前由于房顫?rùn)C(jī)制及消融方法尚無(wú)定論，

                                                                  □心內(nèi)