上海財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院　許瑾良

一、制約我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展的兩大因素

（一）空間技術(shù)的制約

我國醫(yī)療保險制度改革的框架基本是社會醫(yī)療保險，合作醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合，國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：“‘九五’期間要基本建立城慎職工醫(yī)療保險制度，積極發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險。”作為上海醫(yī)療保險制度改革的第一步，是在1996年5月推出的上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險，即職工醫(yī)療費部分統(tǒng)籌，參加統(tǒng)籌的企業(yè)按工資總額的4．5％向社會醫(yī)療保險機構(gòu)繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌費，職工住院一次性醫(yī)療費用發(fā)生額在2000元（人民幣，下同）以上部分，由醫(yī)療保險機構(gòu)支付85％，單位和個人承擔(dān)15％；職工的門診、急診以及住院醫(yī)療費用在2000元以下部分，仍由原單位根據(jù)本單位規(guī)定辦理。隨后，在1997年5月又推出了惡性腫瘤、血友病、腎功能衰竭等重病的門診、急診的社會醫(yī)療保險項目。上述兩項的統(tǒng)籌費占職工工資總額的6．5％，上海有98％的單位近500萬名職工參加了社會醫(yī)療保險。上海郊區(qū)主要實行農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)94．5％，村覆蓋率達(dá)87．5％，參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民為78．54％，并力爭在“九五”期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)到100％，村覆蓋率達(dá)到96％以上，縣（區(qū)）級大病統(tǒng)籌率達(dá)到100％。

商業(yè)醫(yī)療保險是一種重要的補充醫(yī)療保險方式，但從上述上海社會醫(yī)療保險和合作醫(yī)療保險開辦的情況來看，留給商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的空間并不大。上海商業(yè)醫(yī)療保險最初開辦的是“合作社職工醫(yī)療保險”，它作為集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險的附加險種，由保險公司承擔(dān)70％的醫(yī)療費用，被保險人自己承擔(dān)30％的醫(yī)療費用。后來開辦較多的是作為團體人身保險、團體人身意外傷害保險附加險的意外傷害和疾病醫(yī)療保險。開辦最有成效的醫(yī)療保險是原人保公司上海市分公司和上海市紅十字會于1991年9月開辦的“少年兒童住院醫(yī)療保險”，對被保險人住院醫(yī)療費用和白血病、血友病、惡性腫瘤、腎移植等?？浦委熧M用提供補償，報支的醫(yī)療費用愈高，保險金給付比例也愈高，即被保險人家長自己負(fù)擔(dān)的比例愈低，深受市民歡迎。但這種醫(yī)療保險具有一定的強制性，屬于社會保險范疇，保險公司是將其作為一種公益事業(yè)來舉辦的，不以贏利為目的，只收取一定的管理費。后來又把保險對象擴大到嬰幼兒、中專和技校以及自費大學(xué)生。上海開辦的這種醫(yī)療保險在國內(nèi)屬于首創(chuàng)，后在全國各地推廣。

上海保險市場對外開放和保險競爭局面的形成，使商業(yè)醫(yī)療保險市場出現(xiàn)了新景象。美國友邦保險公司上海分公司首先推出了“防癌健康保險計劃”這一獨立險種。此外，各家保險公司先后開辦了住院醫(yī)療滓貼、住院醫(yī)療費用賠償、重大疾病和手術(shù)醫(yī)療津貼等醫(yī)療保險，多數(shù)作為人壽保險的附加險，也有不少是獨立的險種。這些醫(yī)療保險的保險金給付都有住院天數(shù)和金額的限制，并規(guī)定了年度累計住院天數(shù)和金額，對外科手術(shù)按手術(shù)項目規(guī)定了限額，并實行了絕對免賠額和共同保險，這些均體現(xiàn)了商業(yè)醫(yī)療保險的特色。但是，各家保險公司開辦的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展仍比較緩慢。究其原因，除了上述的社會醫(yī)療保險和合作醫(yī)療保險覆蓋面廣以外，主要還有以下幾個主要原因：首先，保險公司比較熱衷于團體投保，且要求在投保前做體格檢查，不受單位歡迎。其次，大多數(shù)醫(yī)療保險是附加險，投保時須同時參加一種儲蓄性的人壽保險。再次，一些獨立險種的保險費率較高，而保險金額偏低，并帶有種種限制性條款。最后，有些險種設(shè)計不甚合理，醫(yī)療保險金津貼型、定額型居多。住院保險只是一年期的，無展期規(guī)定。有的重大疾病保險是人壽保險和醫(yī)療保險的混合物，其性質(zhì)上更接近于人壽保險，如果把“重大疾病”視作“死亡”，這種保險是一種一年的定期壽險和70歲期滿的定期壽險的結(jié)合。

（二）技術(shù)因素的制約

在開拓商業(yè)醫(yī)療保險市場的過程中，我國一些保險公司遇到了一些技術(shù)障礙。主要的技術(shù)障礙是費率厘訂，按照國外的健康保險數(shù)學(xué)原理，健康保險（含醫(yī)療保險）的費率厘訂方法主要有以下四種：

1．統(tǒng)一費率法。這種方法適用于被保險人的年齡對賠付率沒有多大影響的險別，如人身意外傷害保險。

2．階梯費率法，按被保險人年齡段分類的費率，如喪失工作能力收入保險。

3．一年定期法。按被保險人的年齡區(qū)分費率，每隔一年要提高費率，如醫(yī)療費用保險。

4．均衡保費法。類似于長期壽險費率厘訂所使用的方法，每年繳付等額的保險費，需要提存準(zhǔn)備金，把前期多繳的保險費積累起來用來抵銷后期增加的給付金，如長期住院保險。

健康保險的費率厘訂要考慮許多因素，如發(fā)病率、利息、費用、保單失效率等因素，但發(fā)病率是影響健康保險費率的最重要因素。健康保險費率厘訂所使用的發(fā)病率統(tǒng)計資料主要來自保險公司對被保險人的記錄，但由于我國保險公司開辦健康保險的時間不長，所以這方面的統(tǒng)計資料明顯不足。對于一家剛開始經(jīng)營健康保險的公司來說，最初根據(jù)對可能的凈賠付成本的假設(shè)來確定費率的，而可供參考的社會統(tǒng)計資料來源也顯得不足。因此，我國目前開辦的住院保險只是一年期的保險，如同普通財產(chǎn)保險那樣根據(jù)平均賠付率來厘訂凈費率。

二、對開拓我國商業(yè)健康保險市場的建議

盡管目前我國在開拓商業(yè)健康保險方面存在著空間不足和技術(shù)障礙等問題，對照中外健康保險業(yè)的差距，有幾個險種值得我們深入探索：

1．喪失工作能力收入保險。在被保險人因疾病或意外事故而喪失工作的能力時，由保險公司定期給付保險金，以補償其收入損失。這種保險可以采用團體保險和個人保險兩種方式，保險責(zé)任期限也可以有長短期之分。為此，保險公司要根據(jù)因意外傷害和疾病而喪失工作能力的經(jīng)驗數(shù)據(jù)編制“喪失工作能力表”。在開始時統(tǒng)計數(shù)據(jù)不足的情況下，可以在總保險費中設(shè)定較大比例的意外準(zhǔn)備金。

2．長期護理保險。由于人口老齡化，老年人對護理的需求不亞于養(yǎng)老保險，而日益上漲的護理費用并非普通工薪階層在收入已減少的退休后所能承擔(dān)，這就需要在年輕時的工作期間通過保險方式積累一筆準(zhǔn)備金來解決，其原理如同養(yǎng)老保險。

3．長期住院保險。允許被保險人在長期內(nèi)把定期住院保險有條件或無條件展期。這種保險的費率厘訂如同長期壽險一般使用均衡保費法，這要求估計被保險人在各年齡段的住院費率、平均住院天數(shù)和每天住院保險金，然后得出年凈賠付成本，再根據(jù)壽險精算公式計算出凈均衡保費，并提存責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金。