中國平安保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)部助理總經(jīng)理 張劍敏

   誘人的中國健康保險(xiǎn)市場讓各家中外保險(xiǎn)公司都躍躍欲試，但巨大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)卻又令他們望而生畏，裹足不前。的確，由于健康保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)以及中國特定的經(jīng)濟(jì)、文化和政策環(huán)境，使得健康保險(xiǎn)的經(jīng)營面臨著各種各樣的暗礁險(xiǎn)灘，稍不經(jīng)意就會沉沙折戟。在這方面，我國的保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)有過教訓(xùn)。然而，正所謂魔高一丈，道高一丈，健康保險(xiǎn)在其100多年的歷程中，已經(jīng)發(fā)展了一整套風(fēng)險(xiǎn)控制辦法和技術(shù)，在與各種各樣經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的周旋中，發(fā)展壯大起來，為人類的健康事業(yè)做出了貢獻(xiàn)。本文嘗試對目前我國健康險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的規(guī)避和控制技術(shù)做一簡要介紹。

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)類

我國目前所面臨的主要健康險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)可歸納為以下幾類：

1、社會環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)

這類風(fēng)險(xiǎn)也許是最大，而且是最難控制的風(fēng)險(xiǎn)。它們大致又可分為經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)和政策風(fēng)險(xiǎn)。

首先，由于人口老齡化，人們對健康的要求增高，疾病譜的轉(zhuǎn)變——高血壓、糖尿病、心腦血管病以及癌癥發(fā)病率增高，各種昂貴的醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的涌現(xiàn)，造成世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用都在大幅度上升。例如我國這幾年平均每年增長20%以上，大大超過同期的經(jīng)濟(jì)增長速度和通貨膨脹率。美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占其GDP的比例從1980年的9.3%上升到了1996年14.5%。醫(yī)療費(fèi)用的上漲，必然導(dǎo)致健康保險(xiǎn)成本加大，甚至經(jīng)營虧損。

前面我們提到的還只是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的合理因素，而道德原因則是醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素，是健康險(xiǎn)經(jīng)營的大敵。由于我國長期以來實(shí)行的不合理的公費(fèi)和勞保醫(yī)療保障制度，在人們頭腦中形成了看病不付錢，健康靠國家的固有觀念。更嚴(yán)重的是，滋長了一人看病全家有藥，小病大養(yǎng)，無病補(bǔ)養(yǎng)，濫用高級藥品，過度使用昂貴醫(yī)學(xué)技術(shù)的風(fēng)氣。由于不合理的分配制度，我國醫(yī)院的主要收入來自于藥品費(fèi)和儀器檢查費(fèi)。加之缺乏道德觀念的約束和相應(yīng)的管理機(jī)制，使得許多醫(yī)生也成了助長醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)的幫兇。

可以說，我國經(jīng)營健康險(xiǎn)的政策和法律環(huán)境還很不完善。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)仍然是國有制的單一模式，沒有競爭機(jī)制。保險(xiǎn)公司不僅沒有參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的權(quán)力，甚至連了解價(jià)格執(zhí)行情況的權(quán)力也沒有明文的法律保障?，F(xiàn)行的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)金后付制 {病人看病→付錢給醫(yī)院（或記帳）→保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人（或醫(yī)院）支付保險(xiǎn)金}使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做為第三者，很難介入醫(yī)療服務(wù)過程，實(shí)施價(jià)格監(jiān)督和費(fèi)用控制。而醫(yī)療服務(wù)有第三者來付費(fèi)，醫(yī)院和病人作為服務(wù)的提供者和接受者自然失去了控制費(fèi)用的動力。相反，受利益機(jī)制的驅(qū)使，他們甚至可能采用各種辦法促使費(fèi)用增加。

2、醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)

首先，疾病作為影響人類健康的主要因素，是健康險(xiǎn)承保的主要風(fēng)險(xiǎn)。它本身又是一個(gè)受多種因素影響的復(fù)雜過程。一個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸取決于社會、經(jīng)濟(jì)、文化、心理、個(gè)人行為、生物遺傳、衛(wèi)生保健水平及醫(yī)療服務(wù)水平等多方面的影響。這就給無論是群體或個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評估帶來極大的難度，需要保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品定價(jià)、核保等方面擁有極其專業(yè)的技術(shù)和人才。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是為被保險(xiǎn)人承擔(dān)合理必需的醫(yī)療費(fèi)用。但疾病的治療和康復(fù)過程也是個(gè)復(fù)雜多變的過程，除疾病本身的性質(zhì)、特點(diǎn)和變化規(guī)律以外，還與醫(yī)療水平、診斷和治療時(shí)機(jī)等有關(guān)，這些因素都決定著疾病治療的費(fèi)用，從而也決定著保險(xiǎn)公司賠付金額的多少。因而如何區(qū)分不合理的醫(yī)療費(fèi)用、判定保險(xiǎn)欺詐，又是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制難題。

3、管理風(fēng)險(xiǎn)

健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的一個(gè)重要區(qū)別在于出險(xiǎn)率高?？陀^上，疾病的發(fā)生率就遠(yuǎn)比死亡率或意外傷殘率高。主觀上，中國人有愛吃藥的習(xí)慣，買了保險(xiǎn)必然刺激醫(yī)療需求。這就決定了健康險(xiǎn)高賠付率的特點(diǎn)。歐美發(fā)達(dá)國家的健康險(xiǎn)賠付率都達(dá)75%甚至80%以上。反過來，如果賠付率控制過低，被保險(xiǎn)人又會很快產(chǎn)生吃虧的感覺，而影響投保積極性，造成業(yè)務(wù)拓展困難。

此外，高出險(xiǎn)率還導(dǎo)致了高理賠工作量。而且健康險(xiǎn)保單的件均保費(fèi)較小，這些因素都導(dǎo)致了健康險(xiǎn)的經(jīng)營成本較大，給管理水平提出了極高的要求。管理稍有不善就會出現(xiàn)經(jīng)營虧損。

二、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避方法和控制技術(shù)

正如本文開始就指出的那樣，雖然經(jīng)營健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)四伏，但對于這些風(fēng)險(xiǎn)是控制有術(shù)的。只要我們認(rèn)真研究，運(yùn)用恰當(dāng)，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營照樣可涉險(xiǎn)過關(guān)。依筆者之見，健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避和控制由低到高，可分為簡單規(guī)避、技術(shù)管理、整體控制三個(gè)層次。

1、簡單規(guī)避

這是一個(gè)較低層次的辦法，指在健康險(xiǎn)經(jīng)營的初期，對于無法控制的風(fēng)險(xiǎn)，我們可以繞開它而不去承保。例如，在產(chǎn)品開發(fā)方面，可以先不開發(fā)費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)。保單中設(shè)置一些自我保護(hù)性條款，如免賠額、等待期、共保、最高限額、責(zé)任免除和責(zé)任限制等。

這類方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡單、易行、有效。缺點(diǎn)是，它們在保護(hù)保險(xiǎn)人免受風(fēng)險(xiǎn)威脅的同時(shí)，也限制了它們進(jìn)入健康保險(xiǎn)市場的廣度和深度。

2、技術(shù)管理

健康保險(xiǎn)的高賠付、高運(yùn)作成本特點(diǎn)決定了其經(jīng)營必須走規(guī)模效益的道路。因而保險(xiǎn)人僅僅依靠規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)來自我保護(hù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。必須根據(jù)市場的需求，提供多方面的保障，勇于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。這就需要以先進(jìn)的管理技術(shù)為后盾，提高自己的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。這方面的工作主要有，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評估手段、先進(jìn)的理賠技術(shù)、高效率的運(yùn)作體系，建立并擴(kuò)充客戶檔案、靈敏的經(jīng)營效益分析體系和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

只有在上述技術(shù)管理方面達(dá)到了相當(dāng)程度，我們才能說保險(xiǎn)人在健康險(xiǎn)經(jīng)營方面達(dá)到了成熟階段。遺憾的是與國外先進(jìn)的保險(xiǎn)公司相比，國內(nèi)的保險(xiǎn)公司還有巨大的差距，遠(yuǎn)沒有達(dá)到這個(gè)階段。然而僅靠管理技術(shù)來控制風(fēng)險(xiǎn)也有一大缺陷。它僅僅提高了保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，卻不能真正介入醫(yī)療服務(wù)的提供過程，去參與對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的直接控制，更不能通過自身行為去降低或消除醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

3、整體控制

整體控制應(yīng)該是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的最高境界。它主要是依靠保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)提供者的直接管理，為被保險(xiǎn)人提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)。不僅可以有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，更重要的是，由保險(xiǎn)人管理的醫(yī)療服務(wù)提供者會有積極性提供更多的疾病預(yù)防服務(wù)，從而降低疾病的發(fā)病率。這種風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制與前兩種消極躲避和被動承受風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制完全不同。它是主動出擊，通過對醫(yī)療服務(wù)提供的直接管理，來降低健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，這一先進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制僅出現(xiàn)于少數(shù)國家，雖然還不完善，但已經(jīng)顯示了很好的效果。如美國的健康維護(hù)組織（ HMO）和優(yōu)先提供者組織（PPO）實(shí)行的“Managed Care”制度，就是通過與醫(yī)療服務(wù)提供者簽定合同，建立完整的醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系，采用按人頭定額預(yù)付保險(xiǎn)金等方法，有效地控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)也促進(jìn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

總之，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)既多又大，但風(fēng)險(xiǎn)的控制方法也是多種多樣的。只要我們能仔細(xì)研究市場的特點(diǎn)，結(jié)合本國的實(shí)際情況，認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并發(fā)展自己的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，就可以在商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場風(fēng)浪中，自由搏擊。